近日，中国保监会审查通过并发布了《医保数据交换规范》。这一规范由中国平安牵头组织编写，历时三年完成，旨在实现保险业与医疗行业之间的信息交换与共享。规范的推出，是支持中国商业健康险发展的关键技术，并将成为我国保险行业标准体系框架的重要组成部分，有力提升我国保险行业的整体运营水平和信息化水平。
实现信息联网 就医理赔一站式服务
作为中国多层次医疗保障体系的重要组成部分，商业健康保险公司目前的业务处理模式仍以传统纸质账单为主，不仅运营成本较高，风险管理能力也很有限，发展远落后于市场需求。一方面，患者常有“看病难、看病贵、报销难”的抱怨，另一方面，商业健康险公司则因不能介入客户的医疗管理过程而无法控制医疗费用的不合理支出。商业健康保险运营的首要风险——医疗风险管控，一直因为医、保信息资源无法共享而成为难题。而解决这一问题的关键恰恰在于打通保险机构和医疗机构、社保机构之间的医保信息通道，彻底解除束缚商业健康保险发展的技术性和制度性障碍。
近年来，随着保险行业和医疗卫生行业标准化建设工作的推进，医保数据交换规范编制的条件逐渐成熟。伴随新医改和大病医保工作的推进，社保机构与定点医院之间的信息平台已基本畅通，此番《医保数据交换规范》正是在这种背景下应运而生的。有业内人士称：“这绝非是系统间的简单对接，而是保险公司与医疗机构、社保部门统一的标准化数据联网。这将使今后保险公司承办的大病医保和商业医疗保险有望像社保一样实现联网实时结算，为参保者就医理赔提供‘一站式’服务，也将促进商业健康保险发展大提速。”
据悉，伴随规范的推出，商业保险机制还将为消费者提供有效的事前健康“干预”手段，将传统寿险公司在健康保险中的事后理赔服务模式，转变为诊疗前的健康教育、健康管理服务和诊疗过程中的就医服务、直接结算服务，以及诊疗过程后的康复、健康管理服务，形成一整套完善的健康保险服务体系。
借鉴国际成熟经验 立足本土业务特点
作为规范编写的牵头人和主要推动者，中国平安长期致力于推动健康险的发展，并努力建立中国健康险发展的电子化运营模式，引领行业进入快速发展轨道。平安健康险相关负责人介绍说：“健康险的本地化属性非常高，需在中国本土的业务环境下运营，因此在本规范编制过程中，我们既着眼于国际健康险管理理念，借鉴其他国家的成熟经验；更立足本土业务特点，尊重业务既有的经营管理习惯，充分考虑业务未来扩展性，力求使《规范》既满足于保险业内部业务发展管理需求，又全面考虑与医疗机构和社保部门等相关标准的兼容性。”
据悉，《规范》借鉴了国际最先进的管理式医疗理念，在满足联网结算的基础上，着力于提升健康险管理水平，从医疗网络管理、健康险数据挖掘、健康管理、产品设计等需求通盘考虑，进一步满足数据深度挖掘需求，以满足未来健康险发展和管理需要。平安相关负责人表示，随着《规范》的发布，中国平安将会继续践行市场领跑者的社会责任，努力推动标准的实施，为行业发展做出积极的贡献。